發現者旅行社信用卡訂購單

(訂購人)      先生/小姐              訂購日期:    月    日

文字方塊: 保 證 書
本保證書于 閣下填妥回傳發現者旅行社有限公司,並取得信用卡授權代號後生效,同時本公司保證依照 閣下指示辦理旅遊/機票等業務如下列:

 

 茲確認本人委託發現者旅行社有限公司承辦以下項目:

項  目 內     容 金  額
     
     
     
     
合計金額:新台幣   拾   萬   仟   佰   拾   元整   NT$     

本人認憑支付上述之所有款項,並由下列信用卡帳戶直接支付發現者旅行社有限公司。文字方塊: 信用卡繳款確認

                             同意人簽名:                           

 

本人同意授權發現者旅行社,依下列信用卡支付以下款項:

持卡人姓名:            □男 □女  填寫日期:        

持卡人身分證字號:             持卡人出生日期:        

持卡人地址:                                                                                                                             

持卡人電話(公司)             (住家)                

發卡銀行:               □分三期(僅限玉山、富邦、大眾、華南四家銀行)

信用卡種類:□威士信用卡VISA CARD                   □萬事達信用卡MASTER CARD

      □起士美信用卡JCB CARD                 □聯合信用卡U CARD

信用卡卡號 共16碼:                                       。末三碼:      

信用卡最後有效日期:西元      

同意以信用卡付款之金額:新臺幣                  元整。

            NT$           元 授權碼:     (此欄由本公司填寫)

 

出發當天帶到機場的手機號碼:                                       

餐食方面是否有素食等需求:                     

 

持卡人簽名:              (請親自簽名並與信用卡背面簽名樣式相同,否則無效)

發票抬頭:

統一編號:

發票地址:

◎請詳細填寫此授權書再回傳至本公司(02)2563-1584

◎此信用卡授權書,經向銀行查詢無誤後,即生效用,以茲證明!

◎此信用卡授權書資料,僅限本次消費使用。

商店代號:0101672792

發現者旅行社有限公司 交觀甲6862 品保北1573        聯絡人:

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